吞入異物
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胃腸道異物是常見的腹部急癥。異物絕大多數(shù)是吞入的，好發(fā)生在嬰幼兒和精神病或企圖自殺者。多無臨床癥狀，異物多能通過肛門自行排出，但也有些病人因異物排出困難或有并發(fā)癥則需要手術(shù)治療。近年來，由于內(nèi)窺鏡的普及與發(fā)展，一些消化道異物能借助內(nèi)窺鏡取出，因而減少了并發(fā)癥與手術(shù)治療的機(jī)會。
目錄 |
吞入異物的病因
(一)發(fā)病原因
吞入的異物種類繁多，不勝枚舉，最常見者當(dāng)為別針、縫針、發(fā)夾、錢幣、紐扣、圓釘、螺絲釘、小玩具、義齒等。一般地說，凡能通過食管、賁門的異物，大都也可以通過整個胃腸道。但據(jù)統(tǒng)計約有5%的異物會在胃腸道的某個部分被嵌住，特別是幽門、十二指腸及回腸末端等處。甘建輝等收治1例因不慎將金屬湯匙吞入胃內(nèi)的患者，因未能及時就診，導(dǎo)致出現(xiàn)腹膜炎時才來醫(yī)院，照片發(fā)現(xiàn)異物在右上腹幽門部位，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，金屬湯匙將幽門前壁割裂開一個近3cm創(chuàng)口而引起腹膜炎。凡異物是長形、尖頭或銳利者，腸道的某處有炎癥或狹窄等變異者，異物即易在該處被嵌住。
(二)發(fā)病機(jī)制
吞入異物的癥狀
食管異物可引起吞咽疼痛或困難、嘔吐。胃內(nèi)異物多無明顯癥狀，或有上腹不適、食欲不振，或可引起幽門梗阻、產(chǎn)生痙攣性疼痛、嘔吐。穿孔后則有腹膜炎征象，有持續(xù)性腹痛、腹脹、壓痛、肌緊張、反跳痛等表現(xiàn)。異物長期嵌頓在某部可引起潰瘍出血，尖形異物則可直接刺破黏膜引起明顯出血，病人便血或嘔血。文獻(xiàn)報道十二指腸異物穿入腎盂形成十二指腸腎盂瘺，病人高熱寒戰(zhàn)。
腹部體征：小的異物局部無體征，大的異物(如湯匙、牙刷)在腹部觸診時可觸到異物，局部有壓痛。胃腸穿孔時可有腹膜刺激征。
多數(shù)病例可以單純根據(jù)病史獲得診斷，孩子的家長常能訴說孩子口里含弄的某物突然失蹤;較大的兒童還能清楚地說出口中含著某物，因某種情況而使他把異物吞入胃中。吞入的異物如不發(fā)生阻塞或穿破等并發(fā)癥，常無明確的體征可以作為診斷的依據(jù)，而最后的診斷常需通過X線檢查方能確定，包括異物的大小形態(tài)、所在的部位、有無自行通過的可能及可能被嵌住的部位等。
吞入異物的診斷
吞入異物的檢查化驗
1.X線腹部平片 純金屬異物經(jīng)X線檢查，可得到肯定性診斷。
2.鋇餐造影 非金屬異物透過吞鋇造影很有幫助。如有出血或穿孔，則禁行鋇餐檢查。
吞入異物的并發(fā)癥
部分消化道異物引起常見的并發(fā)癥有：①異物不排;②消化道梗阻;③胃腸穿孔;④膿腫形成;⑤內(nèi)瘺或外瘺;⑥消化道出血。
文獻(xiàn)報道2例指腸腎盂瘺形成，1例為嬰兒，未問出吞服異物的歷史，病兒高熱寒戰(zhàn)，按上呼吸道感染治療不見效果，尿檢查發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)一步腎盂造影確定診斷。此例內(nèi)瘺的形成是由于吞服發(fā)夾的結(jié)果。引起并發(fā)癥的原因有：①由于異物外形不整或太長，不能通過胃腸道的彎曲部，尤其是十二指腸第2、3段彎曲部，極易引起穿孔。②異物太大不能通過幽門而形成梗阻。③尖銳異物易于穿破腸壁而引起穿孔，以雞骨、牙簽等尖形異物引起穿孔的危險性最大。消化道異物引起穿孔者，據(jù)Val selivanoV統(tǒng)計，約占7%，而引起消化道出血者約占1%。
吞入異物的預(yù)防和治療方法
(一)治療
消化道異物的治療，近年來由于纖維內(nèi)鏡的應(yīng)用有了很大的進(jìn)展。食管與胃內(nèi)異物皆可通過內(nèi)窺鏡取出。只有少數(shù)有合并癥的病人非要手術(shù)取出。
1.內(nèi)鏡取異物
(1)取出時機(jī)：誤入胃內(nèi)的異物80%～90%可以自然排出，但兒童自然排出率僅為60%～80%。因此對尖形異物(如雞骨、牙簽)或有毒異物(如含鉛等物品)為防止黏膜損傷或中毒，需要積極處理。其他胃內(nèi)異物(除尖形、有毒、過大、過長者外)允許觀察一段時間，待其自然排出。文獻(xiàn)報道，異物自然排出時間平均為5.1天。
Spitz認(rèn)為：食管異物12h內(nèi)，胃十二指腸異物10～12天內(nèi)未能排出者，需積極應(yīng)用內(nèi)鏡取出。對于估計排出有困難的異物以盡早用內(nèi)鏡取出為宜。
(2)內(nèi)鏡的選擇：食管異物應(yīng)選用食管鏡或前斜式胃鏡。十二指腸降段的異物以采用十二指腸鏡為宜。胃內(nèi)異物則各類胃鏡均可使用，以前斜式取出為宜。
雙孔手術(shù)胃鏡分別有孔鏡3.7mm和2.8mm的兩個活檢孔道，可同時插入兩種手術(shù)器械，操作較為方便。兒童胃內(nèi)異物應(yīng)選用細(xì)口徑的如GIF-P 2型胃鏡。
(3)鉗取器械的選擇：
①長條形棒狀物：如鋼筆、竹筷、體溫表、硅橡膠管、牙刷、鑰匙等。此類異物以圈套器套取最為適宜。對外徑較細(xì)，表現(xiàn)光滑的棒狀物則用三爪鉗、鼠嘴鉗、鱷嘴鉗、V字鉗、扁平鉗等取物器較為適宜。
②球狀物體：如果核等，異物鉗取困難，套取時容易滑脫。用籃形取石器械或網(wǎng)型取物器較為適宜。
③扁平形異物：如硬幣、小刀等。此類異物大多能用異物取出鉗或活檢鉗取出。較小的鐵質(zhì)異物可經(jīng)內(nèi)鏡插入專用的磁鐵棒，吸住后隨鏡一起退出。
④胃內(nèi)縫線殘留：可用活檢鉗咬斷后鉗取，或用專用手術(shù)剪剪斷縫線，再用抓取鉗取出線頭，亦可用拆線器直接取出。
取異物的器械確定后，應(yīng)在術(shù)前先做模擬試驗，驗證能否有效地抓取異物，并要考慮到操作時胃液的潤滑作用。
(4)操作的注意事項：①術(shù)前先用X線檢查：確定異物的性質(zhì)、大小和部位。②平臥時胃內(nèi)異物多位于胃底及胃體上部黏液內(nèi)，影響操作。術(shù)中盡量吸盡胃液便于取異物。③長棒形異物抓取近端，套取或鉗取玻璃物時避免用力過大。④對尖銳有刺異物，在鉗取時使其尖端朝下避免退鏡時損傷黏膜。⑤喉咽與口咽有一定角度，取長棒形異物時助手幫助固定于后仰位，使喉咽與口咽成一直線，便于異物取出。
2.手術(shù)取異物 對于較大、較長、較尖以及數(shù)量過多的異物，有時需要手術(shù)。
(1)手術(shù)指征：①經(jīng)保守或內(nèi)鏡取異物失敗，自覺癥狀嚴(yán)重，排出有困難者。②有腹膜炎體征者。③X線表現(xiàn)異物嵌插在某一部位，經(jīng)過1周無移動有刺破重要臟器危險者。④合并有消化道出血或梗阻者。⑤異物形成內(nèi)瘺或膿腫者。
(2)注意事項：手術(shù)取異物應(yīng)注意：①術(shù)前作腹部透視或拍片，明確異物的位置。②術(shù)前插入胃管抽盡胃內(nèi)容。③切口根據(jù)異物位置而定，無論是在胃內(nèi)或腸內(nèi)的異物，均以直接切開胃腸壁將異物取出為佳。④如果異物進(jìn)入十二指腸，伴有嵌頓，最好將異物推入胃內(nèi)，然后在胃壁切小口取出。⑤數(shù)量多的異物要注意將異物全部取盡，有條件最好在術(shù)中做X光檢查。⑥合并有出血、穿孔及腹膜炎等并發(fā)病者，除取異物外，要對其并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)治療。
(二)預(yù)后
參看
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