病歷書寫/責(zé)任制護(hù)理病歷
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| 病歷書寫規(guī)范 |
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護(hù)理病歷是護(hù)理活動(dòng)中重要內(nèi)容的記錄。
護(hù)士通過對(duì)病人身體情況、心理狀態(tài)、社會(huì)、文化等全面了解分析后，找出病人的護(hù)理問題或確立護(hù)理診斷，制訂并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。
護(hù)理病歷為表格式（見附錄4），護(hù)理病歷書寫必須遵循以下基本要求：
（1）病歷由責(zé)任護(hù)士書寫，各項(xiàng)內(nèi)容必須由責(zé)任護(hù)士親自通過交談和檢查取得資料，可與醫(yī)師共同詢問病史。
（2）病歷在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，總責(zé)任護(hù)士（護(hù)師以上人員）或護(hù)士長(zhǎng)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名，修改和簽名一律用紅筆。
（3）護(hù)理問題要確切，必須是屬于護(hù)理范疇、用護(hù)理手段能予解決的健康問題，防止把醫(yī)療診斷或護(hù)理措施作為護(hù)理問題。
（4）護(hù)理問題或護(hù)理診斷應(yīng)分清主次，按順序排列，急需解決的問題列于最前。
（5）表格病歷中各項(xiàng)目需逐一認(rèn)真填寫，無(wú)內(nèi)容者劃斜線。
（6）病人出院前應(yīng)按時(shí)完成護(hù)理小結(jié)、護(hù)理評(píng)價(jià)與出院（家庭）指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)審閱并簽名。
（7）其他有關(guān)內(nèi)容見“病歷書寫的基本要求”一章。
 臨床護(hù)理記錄單 | 護(hù)理計(jì)劃單  |
出自A+醫(yī)學(xué)百科 “病歷書寫/責(zé)任制護(hù)理病歷”條目 http://m.31365zzz.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E8%B4%A3%E4%BB%BB%E5%88%B6%E6%8A%A4%E7%90%86%E7%97%85%E5%8E%86 轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留此鏈接
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