急診醫(yī)學(xué)/顱腦創(chuàng)傷的一般臨床表現(xiàn)

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'''一、意識變化'''

意識是人對自身和外界事物的認(rèn)識，與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的[[生理]]功能有密切關(guān)系。[[顱腦]][[創(chuàng)傷]]造成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[[功能障礙]]時，將出現(xiàn)[[意識障礙]]。意識障礙的程度，常用來判斷顱腦創(chuàng)傷輕重的標(biāo)志。意識障礙的分類各家不完全一致，多認(rèn)為由輕到重作如下描述：無欲狀（apathy）、[[嗜睡]]（somnolence）、朦朧（confusion）、[[昏睡]]（sopor）、[[半昏迷]]（semicoma）、[[昏迷]]（coma）等。一般在臨床上具有實際意義者只有朦朧、半昏迷和昏迷三個主要階段。

昏迷表示對所有強(qiáng)烈的刺激均無反應(yīng)，[[睫毛]][[反射]]、[[腹壁反射]]消失，[[瞳孔]]呈縮小或散大狀態(tài)，對光反應(yīng)消失。當(dāng)[[瞳孔散大]]時，常表示為晚期[[癥狀]]。

半昏迷表示對疼痛刺激四肢稍有活動，或出現(xiàn)逃避反射，通常[[瞳孔縮小]]，有極微弱的對光反應(yīng)，[[腱反射]]存在。

意識朦朧表示對各種刺激均有反應(yīng)，能回答問題，但有時不切題。

[[健忘]]（amnesia）是意識障礙的又一種表現(xiàn)。顱腦創(chuàng)傷后，對致傷前某些事物的[[遺忘]]稱為逆行性健忘（retrograde amnesia），對傷后事物的遺忘則稱為[[外傷]]后健忘癥（post-traumaticamnesia）。這些健忘癥狀持續(xù)的時間越長，說明[[大腦]]損傷的范圍越廣泛，程度越嚴(yán)重。

'''二、瞳孔變化'''

顱腦創(chuàng)傷發(fā)生意識障礙時，觀察瞳孔的形態(tài)、大小、反應(yīng)有無伴隨的[[神經(jīng)癥]]狀，是了解和判斷病情程度和變化和主要方法。正常人瞳孔呈圓形，雙側(cè)等大，直徑在2.5～4.5mm之間，雖有個體差異，如女性、[[近視]]和成人稍大些。但無論雙側(cè)或單側(cè)，瞳孔直徑大于6.0mm或小于2.0mm者均為病態(tài)。如一側(cè)瞳孔直徑大于4.0mm，并有該側(cè)對光反應(yīng)障礙，而無眼部直接外傷者，則表示該側(cè)[[動眼神經(jīng)麻痹]]，可為顱內(nèi)血腫診斷的有力參考。但應(yīng)注意，伴有[[頸椎]]損傷時，應(yīng)排除頸髓損傷刺激[[交感神經(jīng)]]惹起的[[痙攣]]性瞳孔散大的可能，后者一般并不多見。

顱腦創(chuàng)傷伴有橋腦或腦底[[出血]]時，可出現(xiàn)[[副交感神經(jīng)]]瞳孔收縮中樞的刺激，表現(xiàn)為瞳孔縮小，可至2.0mm以下，應(yīng)加以注意。

'''三、[[呼吸]]變化'''

重癥顱腦創(chuàng)傷出現(xiàn)輕微意識障礙時，其呼吸變化常表現(xiàn)為過度換氣后出現(xiàn)暫短的無呼吸狀態(tài)，[[深呼吸]]4-5次，暫停10余s，反覆如此。如有[[舌根]]下沉，顱底出血，[[呼吸道分泌物]]增多等引起[[呼吸道]]狹窄或梗阻，或合并肺部損傷時，呼吸多表現(xiàn)為[[喘鳴]]、呼吸頻速等[[呼吸困難]]癥狀。高位[[脊髓損傷]]，可招致肋間肌、膈肌運(yùn)動[[麻痹]]，則[[呼吸運(yùn)動]]非常微弱。嚴(yán)重[[腦挫裂傷]]發(fā)生顱內(nèi)血腫和出現(xiàn)[[腦水腫]]時，則[[顱內(nèi)壓]]明顯增高，這時呼吸表現(xiàn)深而且慢,每分鐘可只有10次左右。[[顱內(nèi)壓增高]]進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)[[小腦幕]]疝時，則表現(xiàn)為過度呼吸與無呼吸規(guī)律地交替出現(xiàn)，即所謂[[潮式呼吸]]（Cheyne－Stoke’s respiration），這表示[[大腦半球]]深部損傷，有向[[腦干]]發(fā)展的趨勢。如損傷已波及到腦干上部（[[中腦]]），則出現(xiàn)中樞性過深呼吸，每分鐘可達(dá)40～70次的持續(xù)性呼吸。損傷涉及到[[延髓]][[呼吸中樞]]時，則失去其規(guī)律性，成為呼吸失調(diào)，呼吸將很快停止，陷入死亡。

'''四、[[血壓]]、[[脈搏]]變化'''

顱腦創(chuàng)傷對血壓及脈搏常有一短時間內(nèi)變動，血壓呈一過性升高，脈搏有時增加或減少。但很快血壓便下降，當(dāng)血壓下降到可引起腦外臟器的[[貧血]]時，將會招致泌尿系、[[胃腸道]]的出血。但這時心跳常維持正常節(jié)律。如血壓逐漸恢復(fù)正常，則表示病情已逐漸平穩(wěn)或緩解。因血壓下降致使腦供氧不足，發(fā)展為腦水腫、腦[[腫脹]]、顱內(nèi)壓增高時，又將反射地出現(xiàn)[[血壓上升]]、[[壓差]]增加、脈搏數(shù)減少，即所謂壓迫脈。出現(xiàn)壓迫脈時病人的意識障礙也逐漸加深，并出現(xiàn)瞳孔大小不同，偏側(cè)肢體[[運(yùn)動障礙]]等，這時首先應(yīng)考慮有顱內(nèi)血腫的可能。

反之，如顱腦創(chuàng)傷后，即出現(xiàn)明顯的血壓下降，而且對癥治療無效，則首先注意有無[[內(nèi)臟]]損傷，尤其實質(zhì)性臟器的損傷或四肢、[[骨盆]]等[[骨折]]大出血性[[休克]]，這時脈搏多頻速。

'''五、[[體溫]]變化'''

一般顱腦創(chuàng)傷體溫多無大變化。如腦干、[[下丘腦]]等受到損傷時，尤其兒童患者，則由于體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，常立即出現(xiàn)持續(xù)性[[高熱]]，可達(dá)40℃以上，同時伴有意識障礙，一般所謂的腦性[[高燒]]，預(yù)后多不佳。傷后稍經(jīng)過一段時間后再出現(xiàn)體溫升高時，應(yīng)考慮為出血、[[脫水]]或組織[[挫傷]]等出現(xiàn)的吸收熱。如傷后3～5天體溫仍高，則要注意有無肺部[[合并癥]]或其他[[感染]]等。

'''六、[[嘔吐]]'''

以小兒顱腦創(chuàng)傷后1－2h之內(nèi)，由于[[迷走神經(jīng)]]刺激而出現(xiàn)嘔吐者居多（胃內(nèi)容物），常為一過性反應(yīng)。如嘔吐頻繁，持續(xù)時間較長，并伴有[[頭痛]]時，應(yīng)考慮有[[蛛網(wǎng)膜下腔出血]]、顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)壓增高的可能。

'''七、[[癲癇]]發(fā)作'''

小兒[[顱腦損傷]]后，一般多在24h之內(nèi)出現(xiàn)全身性[[抽搐]]，繼之逐漸趨于穩(wěn)定和緩解。如抽搐時間較長，意識障礙逐漸加深，則預(yù)后多不佳。外傷后出現(xiàn)局限性癲癇者，常標(biāo)志腦局部損傷，一般少見。傷后數(shù)日始出現(xiàn)癲癇者，多考慮為顱內(nèi)血腫、[[膿腫]]或[[顱內(nèi)感染]]等。

'''八、局灶癥狀'''

腦挫裂傷后，常出現(xiàn)肢體[[乏力]]、[[單癱]]、[[偏癱]]或[[運(yùn)動性失語]]等大腦半球局部功能障礙。如出現(xiàn)[[共濟(jì)失調(diào)]]、[[去大腦強(qiáng)直]]等癥狀，多說明損傷位于中腦或[[小腦]]。下丘腦損傷多表現(xiàn)為[[尿崩癥]]，中樞性高燒，血壓的異常變動等。[[視力]]障礙、[[視野缺損]]、聽力障礙等常表示為[[腦神經(jīng)]]的局部損傷。用這些局灶癥狀和一般癥狀相結(jié)合，來分析顱腦創(chuàng)傷的程度和范圍，判斷病情變化和預(yù)后是十分重要的。
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