中醫(yī)內(nèi)科學/胸痹心痛

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[[胸痹]][[心痛]]是由于正氣虧虛，飲食、情志、[[寒邪]]等所引起的以[[痰濁]]、[[瘀血]]、[[氣滯]]、寒凝痹阻心脈，以[[膻中]]或左[[胸部]]發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨表現(xiàn)的一種病證。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣[[絞痛]]。常伴有[[心悸]]，[[氣短]]，[[呼吸]]不暢，甚至[[喘促]]，驚恐不安，[[面色蒼白]]，[[冷汗]]自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發(fā)，亦可無明顯誘因或安靜時發(fā)病。

胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要[[心系]]病證之一，隨著現(xiàn)代社會生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病有逐漸增加的趨勢，因而本病越來越引起人們的重視。由于本病表現(xiàn)為本虛標實，有著復(fù)雜的[[臨床表現(xiàn)]]及[[病理]]變化，而中醫(yī)藥治療從整體出發(fā)，具有綜合作用的優(yōu)勢，因而受到廣泛的關(guān)注。

“心痛，病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《[[五十二病方]]》?！靶乇浴辈∶钤缫娪凇禰[內(nèi)經(jīng)]]》，對本病的病因、一般[[癥狀]]及[[真心痛]]的表現(xiàn)均有記載?！禰[素問]].藏氣法時論》：“心病者，胸中痛，[[脅支滿]]，[[脅下痛]]，膺背[[肩胛]]間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄禰[靈樞]].[[厥病]]》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！啊禰[金匱要略]]，胸痹心痛[[短氣]][[病脈]]證治》認為心痛是胸痹的表現(xiàn)，“胸痹緩急”，即心痛時發(fā)時緩為其特點，其[[病機]]以陽微陰弦為主，以辛溫通陽或[[溫補]][[陽氣]]為治療大法．，代表[[方劑]]如[[瓜蔞薤白半夏湯]]、[[瓜蔞薤白白酒湯]]及[[人參]]湯等。后世[[醫(yī)家]]豐富了本病的治法，如元代[[危亦林]]《[[世醫(yī)得效方]]》用[[蘇合香丸]][[芳香溫通]]治卒暴心痛。明代[[王肯堂]]《[[證治準繩]]，JC／痛[[胃脘痛]]》明確指出心痛、[[胸痛]]、胃脘痛之別，對胸痹心痛的診斷是一大突破，在諸痛門中用[[失笑散]]及大劑量紅花、[[桃仁]]、[[降香]]、失笑散[[活血]][[理氣]]止痛治死[[血心痛]]。

清代[[陳念祖]]《[[時方歌括]]》用[[丹參飲]]活血[[行氣]]治療心腹諸痛。清代[[王清任]]《[[醫(yī)林改錯]]》用[[血府逐瘀湯]][[活血化瘀]]通絡(luò)治胸痹心痛等，對本病均有較好療效。

胸痹心痛病相當于西醫(yī)的[[缺血性心臟病]][[心絞痛]]，胸痹心痛重癥即真心痛相當于西醫(yī)學的缺血性心臟病[[心肌梗死]]。西醫(yī)學其他[[疾病]]表現(xiàn)為膻中及左胸部發(fā)作性憋悶疼痛為主癥時也可參照本節(jié)[[辨證論治]]。

【病因病機】

I．年老體虛本病多發(fā)于中老年人，年過半百，[[腎氣]]漸衰。[[腎陽虛衰]]則不能鼓動[[五臟]]之陽，引起[[心氣]]不足或[[心陽]]不振，[[血脈]]失于陽之溫煦、氣之鼓動，則氣血運行滯澀不暢，發(fā)為心痛；若[[腎陰]]虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，陰虧則火旺，灼津為痰，痰熱上犯于心，心[[脈痹]]阻，則為心痛。

2．飲食不當恣食肥甘厚味或經(jīng)常飽餐過度，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，上犯心胸，[[清陽]]不展，[[氣機]]不暢，心脈痹阻，遂成本?。?、或[[痰郁]][[化火]]，[[火熱]]又可煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，痹阻心脈而成心痛。

3．情志失調(diào)憂思傷脾，[[脾虛]][[氣結(jié)]]，運化失司，[[津液]]不行輸布，聚而為痰，痰阻氣機，氣血運行不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛?；蛴鬧[怒傷肝]]，[[肝郁]]氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹心痛。[[沈金鰲]]《[[雜病源流犀燭]].心病源流》認為[[七情]]除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”。由于[[肝氣]]通于心氣，肝氣滯則心氣澀，所以七情太過，是引發(fā)本病的常見原因。

4．寒邪內(nèi)侵素體[[陽虛]]，胸陽不振，[[陰寒]]之邪乘虛而人，[[寒凝氣滯]]，胸陽不展，血行不暢，而發(fā)本病。飛素問.舉痛論》：“[[寒氣]]人經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄禰[諸病源候論]].心腹痛病諸候》曰：“心腹痛者，由腑臟虛弱，[[風寒]]客于其間故也?！薄禰[醫(yī)門法律]].中寒門》云：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！标U述了本病由陽虛感寒而發(fā)作，故天氣變化、驟遇寒涼而誘發(fā)胸痹心痛。

胸痹心痛的病機關(guān)鍵在于[[外感]]或內(nèi)傷引起心脈痹阻，其病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調(diào)有密切的關(guān)系。因[[心主血脈]]的正常功能，有賴于[[肝主疏泄]]，[[脾主運化]]，[[腎藏精]]主水等功能正常。其病性有[[虛實]]兩方面，常常為本虛標實，虛實夾雜，虛者多見[[氣虛]]、陽虛、[[陰虛]]、[[血虛]]，尤以氣虛、陽虛多見；實者不外氣滯、寒凝、痰濁、[[血瘀]]，并可交互為患，其中又以血瘀、痰濁多見。但虛實兩方面均以心脈痹阻不暢，不通則痛為病機關(guān)鍵。發(fā)作期以標實表現(xiàn)為主，血瘀、痰濁為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血[[陰陽]]之虧虛，其中又以[[心氣虛]]、[[心陽虛]]最為常見。以上病因病機可同時并存，交互為患，病情進一步發(fā)展，可見下述病變：瘀血閉阻心脈，心胸猝然大痛，而發(fā)為真心痛；心陽[[阻遏]]，心氣不足，鼓動[[無力]]，而表現(xiàn)為[[心動悸]]，[[脈結(jié)]]代，甚至脈微欲絕；[[心腎陽衰]]，水邪泛濫，凌心射肺而為[[咳喘]]、[[水腫]]，多為病情深重的表現(xiàn)，要注意結(jié)合有關(guān)病種相互參照，辨證論治。

【臨床表現(xiàn)】

本病以[[胸悶]]、心痛、短氣為主要證候特征?！督饏T要略.胸痹心痛短氣病》即首次將胸悶、心痛、短氣三癥同時提出，表明[[張仲景]]對本病認識的深化。多發(fā)于40歲以上的中老年人，表現(xiàn)為[[胸骨]]后或左[[胸發(fā)]]作性悶痛，不適，甚至劇痛向左肩背沿[[手少陰心經(jīng)]]循行部位放射，持續(xù)時間短暫，常由情志刺激、飲食過飽、感受寒冷、[[勞倦]]過度而誘發(fā)，亦可在安靜時或夜間無明顯誘因而發(fā)病。多伴有短氣[[乏力]]，[[自汗]]心悸，甚至喘促，脈結(jié)代。多數(shù)患者休息或除去誘因后癥狀可以緩解。

胸痹心痛以胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性悶痛為主，亦可表現(xiàn)為[[灼痛]]、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，持續(xù)時間多為數(shù)秒鐘至15分鐘之內(nèi)。若疼痛劇烈，持續(xù)時間長達30分鐘以上，休息或服藥后仍不能緩解，伴有面色蒼白，汗出，肢冷，脈結(jié)代，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，為真心痛的證候特征。

本病[[舌象]]、[[脈象]]表現(xiàn)多種多樣，但因臨床以氣虛、陽虛、血瘀、痰濁的病機為多，故以相應(yīng)的舌象、脈象多見。

【診斷】

1．左側(cè)[[胸膺]]或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛?？筛Z及肩背、[[前臂]]、[[咽喉]]、[[胃脘]]部等，甚者可卅[[手少陰]]、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或[[小指]]，常兼心悸。

2．突然發(fā)病，時作時止，反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解。

3．多見于中年以上，常因情志波動，氣候變化，多飲暴食，勞累過度等而誘發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時發(fā)病者。

4．[[心電圖]]應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，必要時可作[[動態(tài)心電圖]]、標測心電圖和[[心功能測定]]、[[運動試驗]]心電圖。休息時心電圖明顯[[心肌缺血]]，心電圖運動試驗陽性，有助于診斷。

若疼痛劇烈，持續(xù)時間長，達30分鐘以上，含化[[硝酸甘油片]]后難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，[[唇甲青]]紫，手足青冷至肘[[膝關(guān)節(jié)]]處，甚至旦發(fā)夕死、夕發(fā)旦死，相當于[[急性心肌梗死]]，常合并[[心律失常]]、[[心功能不全]]及[[休克]]，多為真心痛表現(xiàn)，應(yīng)配合心電圖動態(tài)觀察及[[血清酶]]學、[[白細胞]]總數(shù)、[[血沉]]等檢查，以進一步明確診斷。

【鑒別診斷】

1．[[胃痛]]疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有[[壓痛]]，以脹痛、灼痛為主，持續(xù)時間較長，常因飲食不當而誘發(fā)，并多伴有[[泛酸]]、[[噯氣]]、[[惡心]]、[[嘔吐]]、[[納呆]]、[[泄瀉]]等[[消化系統(tǒng)]]癥狀。配合B超、胃腸造影、[[胃鏡]]、[[淀粉酶]]等檢查，可以鑒別。某些心肌梗死亦表現(xiàn)為胃痛，應(yīng)予警惕。

2．胸痛疼痛部位在胸，疼痛隨呼吸、運動、轉(zhuǎn)側(cè)而加劇，常合并[[咳嗽]]、咯痰、[[喘息]]等呼吸系癥狀。[[胸部X線檢查]]等可助鑒別。

3．[[脅痛]]疼痛部位以右脅部為主，可有[[肋緣]]下壓痛，可合并厭油、[[黃疸]]、[[發(fā)熱]]等，常因情志不舒而誘發(fā)。[[膽囊造影]]、胃鏡、[[肝功能]]、淀粉酶檢查等有助于鑒別。

【辨證論治】

'''[[辨證]]要點'''

1．辨疼痛部位局限于胸膺部位，多為氣滯或血瘀；放射至肩背、咽喉、[[脘]]腹、甚至臂屬、[[手指]]者，為痹阻較著；胸痛徹背、[[背痛]]徹心者，多為寒凝心脈或陽氣暴脫。

2．辨疼痛性質(zhì)是辨別胸痹心痛的[[寒熱]]虛實，在氣在血的主要參考，臨證時再結(jié)合其他癥狀、脈象而作出準確判斷。屬寒者，疼痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加?。粚贌嵴?，胸悶、灼痛，得熱痛甚；屬虛者，痛勢較緩，其痛綿綿或隱隱作痛，喜揉[[喜按]]；屬實者，痛勢較劇，其痛如刺、如絞；屬氣滯者，悶重而痛輕；屬血瘀者，[[痛如針刺]]，痛有定處。

3．辨疼痛程度疼痛持續(xù)時間短暫，瞬間即逝者多輕，持續(xù)不止者多重，若持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休者常為重病或[[危候]]。一般疼痛發(fā)作次數(shù)與病情輕重程度呈正比，即偶發(fā)者輕，頻發(fā)者重。但亦有發(fā)作次數(shù)不多而病情較重的情況，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，具體分析判斷。若疼痛遇[[勞發(fā)]]作，休息或服藥后能緩解者為[[順證]]，若服藥后難以緩解者常為危候。

'''治療原則'''

針對本[[病本]]虛標實，虛實夾雜，發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主的病機特點，其治療應(yīng)補其不足，瀉其有余。本虛宜補，權(quán)衡心之氣血陰陽之不足，有無兼見肝、脾、[[腎臟]]之虧虛，調(diào)陰陽[[補氣]]血，調(diào)整[[臟腑]]之偏衰，尤應(yīng)重視[[補心氣]]、溫心陽；標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、[[化痰]]，尤重活血通絡(luò)、理氣化痰。補虛與[[祛邪]]的目的都在于使心[[脈氣]]血流通，通則不痛，故活血通絡(luò)法在不同的證型中可視病情，隨證配合。由于本病多為虛實夾雜，故要做到補虛勿忘邪實，祛實勿忘本虛，權(quán)衡[[標本]]虛實之多少，確定補瀉法度之適宜。同時，在胸痹心痛的治療中，尤其在真心痛的治療時，在發(fā)病的前三四天內(nèi)，警惕并預(yù)防[[脫證]]的發(fā)生，對減少[[死亡率]]，提高治愈率更為重要。必須辨清證候之順逆，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆，如疼痛劇烈，持續(xù)不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或[[煩躁]]，氣短喘促，脈或速、或遲、或結(jié)、或代、或脈微欲絕等必須盡早使用[[益氣]]固脫之晶，并[[中西醫(yī)]]結(jié)合救治。

'''分證[[論治]]'''

.寒疑心脈

癥狀：卒然心痛如絞，或[[心痛徹背]]，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，[[形寒]]肢冷，冷汗自出，[[苔薄白]]，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。

治法：[[溫經(jīng)散寒]]，活血[[通痹]]。

方藥：[[當歸四逆湯]]。；

方以[[桂枝]]、[[細辛]]溫散寒邪，通陽止痛；[[當歸]]、[[芍藥]][[養(yǎng)血]]活血；芍藥、[[甘草]]緩急止痛；[[通草]]通利血脈；[[大棗]][[健脾益氣]]。全方共呈溫經(jīng)散寒，活血通痹之效。可加[[瓜蔞]]、[[薤白]]，通陽開痹。疼痛較著者，可加[[延胡索]]、[[郁金]]活血理氣定痛。

若疼痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，痛無休止，伴有身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痹心痛重證，治以[[溫陽]]逐寒止痛，方用[[烏頭]][[赤石脂]]丸。

蘇合香丸或[[冠心蘇合]]香丸，[[芳香化濁]]，理氣溫通[[開竅]]，發(fā)作時含化可即[[速止]]痛。

陽虛之人，[[虛寒]]內(nèi)生，[[同氣]]相召而易感寒邪，而寒邪又可進一步耗[[傷陽]]氣，故寒凝心脈時臨床常伴陽虛之象，宜配合溫補陽氣之劑，以溫陽散寒，不可一味用[[辛散]]寒邪之法，以免耗傷陽氣。

.氣滯心胸

癥狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲[[太息]]，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或[[矢氣]]則舒，苔薄或薄膩，[[脈細弦]]。

治法：疏[[調(diào)氣]]機，和血舒脈。

方藥：[[柴胡疏肝散]]。

本方由[[四逆散]]（[[枳實]]改[[枳殼]]）加[[香附]]、[[川芎]]、[[陳皮]]組成，四逆散能[[疏肝理氣]]，其中[[柴胡]]與枳殼相配可升降氣機，[[白芍]]與甘草同用可緩急舒脈止痛，加香附、陳皮以增強理氣[[解郁]]之功，香附又為氣中血藥，川芎為血中氣藥，故可活血且能調(diào)暢氣機。全方共奏疏調(diào)氣機，和血舒脈功效。

若兼有脘脹、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現(xiàn)，可用[[逍遙散]][[疏肝]]行氣，理脾和血。若[[氣郁]]日久[[化熱]]，[[心煩]]易怒，[[口干]]，[[便秘]]，[[舌紅苔黃]]，[[脈數(shù)]]者，用[[丹梔逍遙散]]疏肝[[清熱]]。如胸悶心痛明顯，為[[氣滯血瘀]]之象，可合用失笑散，以增強[[活血行瘀]]、[[散結(jié)止痛]]之作用。

氣滯心胸之胸痹心痛，可根據(jù)病情需要，選用[[木香]]、[[沉香]]、降香、[[檀香]]、延胡索、[[厚樸]]、枳實等芳香理氣及[[破氣]]之晶，但不宜久用，以免耗散[[正氣]]。如氣滯兼見陰虛者可選用[[佛手]]、香椽等理氣而不[[傷陰]]之晶。

.痰濁閉阻

癥狀：胸悶重而心痛輕，形體[[肥胖]]，[[痰多]]氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆[[便溏]]，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或[[白滑]]，[[脈滑]]。

治法：通陽泄?jié)幔琜[豁痰]]開結(jié)。

方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。

方以瓜蔞、薤白化痰通陽，[[行氣止痛]]；[[半夏]]理氣化痰。常加枳實、陳皮行氣滯，破[[痰結(jié)]]；加[[石菖蒲]]化濁開竅；加桂枝[[溫陽化氣]][[通脈]]；加[[干姜]]、細辛溫陽化飲，散寒止痛。全方加味后共奏通陽化飲，泄?jié)峄?，散結(jié)止痛功效。

若患者[[痰粘稠]]，色黃，[[大便]]于，苔黃膩，脈滑數(shù)，為痰濁郁而化熱之象，用[[黃連溫膽湯]][[清熱化痰]]，因痰阻氣機，可引起氣滯血瘀，另外，痰熱與瘀血往往互結(jié)為患，故要考慮到血脈滯澀的可能，常[[配伍]]郁金、川芎理氣活血，[[化瘀]]通脈。

若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸芳香溫通止痛；因于痰[[熱閉]]塞心脈者用[[猴棗散]]，清熱化痰，開竅鎮(zhèn)驚止痛。

胸痹心痛，痰濁閉阻可酌情選用[[天竺黃]]、[[天南星]]、半夏、瓜蔞、[[竹茹]]、[[蒼術(shù)]]、[[桔梗]]、[[萊菔子]]、[[浙貝母]]等化痰散結(jié)之晶，但由于[[脾為生痰之源]]，臨床應(yīng)適當配合[[健脾化濕]]之品。

.[[瘀血痹]]阻

癥狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，[[舌質(zhì)暗紅]]，或紫暗，有[[瘀斑]]，舌下瘀筋，苔薄，[[脈澀]]或結(jié)、代、促。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

方藥：血府逐瘀湯。

由[[桃紅四物湯]]合四逆散加[[牛膝]]、桔梗組成。以桃仁、紅花、川芎、[[赤芍]]、牛膝[[活血祛瘀]]而通血脈；柴胡、桔梗、枳殼、甘草調(diào)氣疏肝；當歸、[[生地]][[補血]]調(diào)肝，活血而不耗血，理氣而不傷陰。

寒（外感寒邪或陽虛生[[內(nèi)寒]]）則[[收引]]、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀，故本型在臨床最常見，并在以血瘀為主癥的同時出現(xiàn)相應(yīng)的兼癥。兼寒者，可加細辛、桂枝等溫通散寒之品；兼氣滯者，可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品；兼氣虛者，加[[黃芪]]、[[黨參]]、[[白術(shù)]]等補中益氣之晶。若瘀血痹阻重證，表現(xiàn)胸痛劇烈，可加[[乳香]]、沒藥、郁金、延胡索、降香、[[丹參]]等加強活血理氣止痛的作用。

活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可選用[[三七]]、川芎、丹參、當歸、紅花、[[蘇木]]、赤芍、[[澤蘭]]、牛膝、桃仁、[[雞血藤]]、[[益母草]]、[[水蛭]]、[[王不留行]]、[[丹皮]]、[[山楂]]等活血化瘀藥物，但必須在辨證的基礎(chǔ)上配伍使用，才能獲得良效。另外，使用活血化瘀法時要注意種類、劑量，并注意有無[[出血傾向]]或征象，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停用，并予相應(yīng)處理。

.心氣不足

癥狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色觥白，或易出汗，[[舌質(zhì)]]淡紅，[[舌體]]胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細緩或[[結(jié)代]]。

治法：補養(yǎng)心氣，鼓動心脈。

方藥：[[保元湯]]。

方以人參、黃芪大補[[元氣]]，扶助心氣；甘草炙用，甘溫益氣，[[通經(jīng)]][[利脈]]，[[行血]]氣；[[肉桂]]辛熱[[補陽]]，溫通血脈；或以桂枝易肉桂，有通陽、[[行瘀]]之功；[[生姜]]溫中?？杉拥⒒虍敋w，喬血沽血。

若兼見心悸氣短，頭昏乏力，胸悶隱痛，口子[[咽干]]，心煩[[失眠]]，[[舌紅]]或有齒痕者，為[[氣陰兩虛]]，可用[[養(yǎng)心湯]]，[[養(yǎng)心寧神]]，方中當歸、生地、[[熟地]]、[[麥冬]][[滋陰]]補血；人參、[[五味子]]、[[炙甘草]]補益心氣；[[酸棗仁]]、[[柏子仁]]、[[茯神]][[養(yǎng)心安神]]。

補心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、[[太子參]]等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補[[少火]]而生氣。亦可加用麥冬、[[玉竹]]、[[黃精]]等[[益氣養(yǎng)陰]]之品。

.[[心陰]]虧損

癥狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或隱痛，[[心悸怔忡]]，[[五心煩熱]]，[[口燥咽干]]，[[潮熱]][[盜汗]]，古紅[[少澤]]，苔薄或剝，[[脈細數(shù)]]或結(jié)代。

治法：[[滋陰清熱]]，養(yǎng)心安神。

方藥：[[天王補心丹]]。

本方以生地、[[玄參]]、[[天冬]]、麥冬、丹參、當歸滋陰養(yǎng)血而瀉[[虛火]]；人參、[[茯苓]]、柏子仁，酸棗仁、五味子、[[遠志]]補心氣，[[養(yǎng)心]]神；[[朱砂]][[重鎮(zhèn)安神]]；桔梗載藥上行，直達病所，為引。

若陰不斂陽，虛火內(nèi)擾心神，心煩[[不寐]]，[[舌尖]]紅少津者，可用[[酸棗仁湯]]清熱除煩[[安神]]；如不效者，再予[[黃連阿膠湯]]，滋陰[[清火]]，寧心安神。若陰虛導(dǎo)致陰陽氣血失和，心悸怔忡癥狀明顯，脈結(jié)代者，用[[炙甘草湯]]，方中重用生地，配以[[阿膠]]、麥冬、[[麻仁]]滋陰補血，以養(yǎng)心陰；人參、大棗補氣[[益胃]]，[[資脈]]之本源；桂枝、生姜以行心陽。諸藥同用，使[[陰血]]得充，陰陽調(diào)和，[[心脈通]]暢。

若心腎陰虛，兼見[[頭暈]]，[[耳鳴]]，口干，[[煩熱]]，心悸不寧，[[腰膝酸軟]]，用[[左歸飲]]補益腎陰，或[[河車大造丸]]滋腎[[養(yǎng)陰清熱]]。若[[陰虛陽亢]]，風陽上擾，加[[珍珠母]]、[[磁石]]、[[石決明]]等重鎮(zhèn)[[潛陽]]之晶，或用[[羚羊]][[鉤藤湯]]加減。如心腎[[真陰]]欲竭，當用大劑[[西洋參]]、鮮生地、[[石斛]]、麥冬、[[山萸肉]]等[[急救]]真陰，并佐用[[生牡蠣]]、[[烏梅]]肉、五味子、甘草等酸[[甘化]]陰且斂其陰。

.心陽不振

癥狀：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫或[[腫脹]]，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細遲。

治法：補益陽氣，溫振心陽。

方藥：[[參附湯]]合桂枝甘草湯。

方中個參、[[附子]]大補元氣，溫補[[真陽]]；桂枝、甘草溫陽化氣，振奮心陽，兩方共奏補益陽氣；個溫振心陽之功。若陽虛寒凝心脈，心痛較劇者，可酌加[[鹿角片]]、[[川椒]]、[[吳茱萸]]、[[蓽茇]]、[[高良姜]]、細辛、[[川烏]]、赤石脂。若陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者，可選用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒藥等偏于溫性的理氣活血藥物。

若心腎陽虛，可合[[腎氣丸]]治療，方以附子、桂枝（或肉桂）補水中之火，用[[六味地黃丸]]壯水之主，[[從陰引陽]]，合為溫補心腎而消陰翳。心腎陽虛兼見[[水飲]]凌心射肺，而出現(xiàn)水腫、喘促、心悸，用[[真武湯]]溫陽化氣[[行水]]，以附子[[補腎陽]]而祛寒邪，與芍藥合用，能人陰破結(jié)，[[斂陰]]和陽，茯苓、白術(shù)[[健脾]][[利水]]，生姜溫散水氣。若心腎陽虛，虛陽欲脫[[厥逆]]者，用[[四逆加人參湯]]，溫陽益氣，[[回陽救逆]]。若見大汗淋漓、脈微欲絕等[[亡陽證]]，應(yīng)用參附龍牡湯，并加用大劑山萸肉，以溫陽益氣，回陽固脫。

胸痹心痛屬[[內(nèi)科]]急癥，其發(fā)病急、變化快，易惡化為真心痛，在[[急性發(fā)作期]]應(yīng)以消除疼痛為首要任務(wù)，可選用或合并運用以下措施。病情嚴重者，應(yīng)積極配合西醫(yī)救治。

1．[[速效救心丸]]（川芎、[[冰片]]等）每日3次，每次~6粒含服，急性發(fā)作時每次-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療[[冠心病]]胸悶[[憋氣]]，[[心前區(qū)疼痛]]。

2．蘇合香丸（《[[太平惠民和劑局方]]》）每服1~4丸，疼痛時用，功效芳香溫通，理氣止痛，治療胸痹心痛，寒凝氣滯證。

3．[[蘇冰滴丸]]（[[蘇合香]]、冰片）含服，每次-4粒，每日3次。功效芳香開竅，理氣止痛，治療胸痹心痛，真心痛屬寒凝氣滯證。

4．[[冠心蘇合丸]]（蘇合香、冰片、朱砂、木香、檀香）每服1丸（3g）。功效芳香止痛，用于胸痹心痛氣滯寒凝者，亦可用于真心痛。

5．[[寒證]]心痛[[氣霧劑]]（肉桂、香附等）溫經(jīng)散寒，理氣止痛，用于心痛苔白者，每次舌下[[噴霧]]1~2次。-

6．[[熱證]]心痛氣霧劑（丹皮、川芎等）[[涼血]]清熱，[[活血止痛]]，用于心痛苔黃者，每次舌下噴霧1~2次。

7，[[麝香保心丸]]（[[麝香]]、[[蟾酥]]、人參等）芳香溫通，益氣強心，每次含服或吞服1-2粒。

8．[[活心丸]]（人參、[[靈芝]]、麝香、[[熊膽]]等）養(yǎng)心活血，每次含服或吞服1~2丸。

9．心絞痛寧膏（丹參、紅花等）活血化瘀，芳香開竅。[[敷貼]]心前區(qū)。

10．配合選用[[川芎嗪注射液]]，[[丹參注射液]]，[[生脈注射液]][[靜脈滴注]]。

【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

胸痹心痛雖屬內(nèi)科急癥、重癥，但只要及時診斷處理，辨證論治正確，患者又能很好配合，一般都能控制或緩解病情。若臨床失治、誤治，或患者不遵醫(yī)囑，失于調(diào)攝，則病情進一步發(fā)展，瘀血閉塞心脈，心胸卒然大痛，持續(xù)不解，伴有氣短喘促，四肢不溫或逆冷青紫等真心痛表現(xiàn)，預(yù)．后不佳，但若能及時、正確搶救，也可轉(zhuǎn)危為安。若心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可見心動悸、脈結(jié)代，尤其是真心痛伴脈結(jié)代，如不及時發(fā)現(xiàn)，正確處理，甚至可致[[暈厥]]或卒死，必須高度警惕。若心腎陽衰，飲邪內(nèi)停，水飲凌心射肺，可見[[浮腫]]、[[尿少]]、心悸、喘促等癥，為胸痹心痛的重癥[[合并癥]]，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病具有安全，及綜合效應(yīng)的優(yōu)勢，并配合西醫(yī)搶救手段積極救治，警惕發(fā)生[[猝死]]。

【預(yù)防與調(diào)攝】

調(diào)情志，慎起居，[[適寒溫]]，飲食調(diào)治是預(yù)防與調(diào)攝的重點。情志異常可導(dǎo)致儼腑失調(diào)，氣血紊亂，尤其與心病關(guān)系較為密切?！鹅`樞.口問》云：“悲哀愁憂則心動”，后世進而認為“七情之由作心痛”，故防治本病必須高度重視精神調(diào)攝，避免過于激動或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。氣候的[[寒暑]]晴雨變化對本病的發(fā)病亦有明顯影響，《諸病源候論.心痛病諸候》記載：“心痛者，風涼[[邪氣]]乘于心也”，故本病慎起居，適寒溫，居處必須保持安靜、通風。飲食調(diào)攝方面，不宜過食肥甘，應(yīng)戒煙，少飲酒，宜[[低鹽飲食]]，多吃水果及富含[[纖維]]食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。發(fā)作期患者應(yīng)立即臥床休息，緩解期要注意適當休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜，保證充足的睡眠。發(fā)病時醫(yī)護人員還應(yīng)加強巡視，觀察舌脈、[[體溫]]、呼吸、[[血壓]]及精神情志變化，做好各種搶救設(shè)備及藥物準備，必要時給予吸氧、[[心電監(jiān)護]]及保持[[靜脈]]通道。

【結(jié)語】

胸痹心痛病位在心，與肝、脾、[[腎關(guān)]]系密切，病機表現(xiàn)為本虛（氣虛、陽虛多見）標實（血瘀、痰濁多見），心脈痹阻是病機關(guān)鍵。其急性發(fā)作期以標實表現(xiàn)為主，或寒凝心脈，治以祛寒活血，宣陽通痹，用當歸四逆湯加味；或氣滯心胸，治以疏調(diào)氣機，和血舒脈，用柴胡疏肝散加減；或痰濁閉阻，治以通陽泄?jié)幔硖甸_竅，用瓜蔞薤白半夏湯加味；或瘀血痹阻，治以活血化瘀，通脈止痛，用血府逐瘀湯加減。緩解期多表現(xiàn)為本虛，或心氣不足，治以補養(yǎng)心氣，鼓動心脈，用保元湯加減；或心陰虧損，治以滋陰清熱，養(yǎng)心安神，用天王補心丹加減；或心陽不振，治以補益陽氣，溫振心陽，用參附湯合桂枝甘草湯加減。但胸痹心痛多表現(xiàn)為虛實夾雜，寒凝、氣滯、痰濁、瘀血等可相互兼雜或互相轉(zhuǎn)化，心之氣、血、陰、陽的虧虛也可相互兼見，并可合并他臟虧虛之證，病程長，病情較重；又可變生瘀血閉阻心脈、水飲凌心射肺、陽虛欲脫等危重證候。因此，臨床治療本病必須嚴密觀察病情，靈活掌握，辨證論治，不可執(zhí)一方一法而通治本病。

【文獻摘要】

《素問.痹論》：“[[心痹]]者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！?
《素問.[[調(diào)經(jīng)]]論》：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則[[溫氣]]去，寒獨留則[[血凝]]泣，凝則脈不通。”

《[[難經(jīng)]].六十難》：“其[[五臟氣]]相干，名[[厥心痛]]；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?
《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹，心中[[痞氣]]，氣結(jié)在胸，[[胸滿]]，脅下逆搶心，枳實薤白[[桂枝湯]]主之；人參湯亦主之?！?；“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！?
“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，[[寸口脈]]沉而遲，關(guān)上緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。”

“胸痹[[不得臥]]，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！?
《諸病源候論.心病候》：“心為諸臟之主，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛者，則朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，不暇展治。其[[久心痛]]者，是心之支[[別絡(luò)]]，為[[風邪]]冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發(fā)作有時，經(jīng)久不瘥也。”

《[[類證治裁]].胸痹》：“胸痹胸中陽微不運，久則[[陰乘陽]]位而為痹結(jié)也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，[[濁陰]]得以上逆，而阻其升降，甚則氣結(jié)咳唾，胸痛徹背。夫諸陽[[受氣]]于胸中，必胸次空曠，而后[[清氣]]轉(zhuǎn)運，布息展舒，胸痹之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛。以《[[金匱]]》《千金》均以通陽主治也?！?
【現(xiàn)代研究】

.主要病機研究

經(jīng)過廣泛臨床實踐認識到冠心病的基本病機是本虛標實。本虛以氣虛、陽虛為主，標實以血瘀、痰濁多見。病位以心、，腎為主，波及[[脾臟]]［國家中醫(yī)藥管理局科學技術(shù)司、上?？茖W技術(shù)情報研究所主編．國內(nèi)外中醫(yī)藥科技進展．上?？茖W技術(shù)出版社．1989：47）。

.證型分類研究

曠氏總結(jié)近10年2432例冠心病心絞痛，其中男1360例，女1072例，年齡多在40歲以上，50歲以上占大多數(shù)，臨床證型共有28種。分析其臨床證型結(jié)構(gòu)分布，以[[心血瘀阻]]型745例（31．00％）、氣陰兩虛型341例（14．03％）、寒凝心脈型486例（19．98％）、心陽不振型206例（8．47％）、痰濁閉塞型195例（8．03％）、氣滯心胸型170例（6．99％）六型為臨床常見證型［[[中醫(yī)雜志]]1997；（12）：742］。

.臨床主要治法與機理研究

1．[[益氣活血]]法隨著眾多醫(yī)家對冠心病氣虛血瘀基本病機的認識，此法已成為近年來研究的主要方向。藥物多選用黃芪、黨參、丹參、當歸、三七等。如陳氏以固本[[通脈沖劑]]（含黃芪、茯苓、當歸、紅花、瓜蔞、薤白、檀香、遠志）治療本病185例，結(jié)果治療組總有效率95，14％，優(yōu)于對照組（口服[[補心氣口服液]]，總有效率64．5％．，P&lt;0．01）；心電圖、[[硝酸甘油]]停減率、伴隨證候、[[總膽固醇]]、甘池三酯、心律失常等指標，治療組均優(yōu)于對照組［河南中醫(yī)1997；（4）：215）。本法治療本病的機理，多數(shù)醫(yī)家指出主要是與改善[[左心室]]舒縮功能有關(guān)。如陳氏以益氣活血的“益氣[[通脈口服液]]”（黃芪、丹參、當歸、臺烏）等觀察對[[麻醉]]犬[[心臟]]血流動力學的影響，結(jié)果表明，該藥可顯著增加冠脈[[血流量]]、降低冠流阻力、明顯增加[[心輸出量]]、心搏出量、降低[[外周阻力]]、增加左室作功［華西[[藥學雜志]]1999；（1）：19）。劉氏實驗觀察到益氣活血藥可明顯改善左心室舒縮功能Ij匕京中醫(yī)藥大學學報1996；（6）：42］。

2．活血化瘀法活血化瘀法是以活血行血、破瘀化瘀的[[中藥]]組成的[[單方]]或[[復(fù)方]]，治療以血瘀為主的胸痹心痛。如田氏以活血化瘀通絡(luò)法（當歸、紅花、[[葛根]]、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、丹參、桃仁）治療本病60例，結(jié)果顯效31例，有效24例，無效5例，總有效率92％［中醫(yī)藥學報1997；（1）：19］。本法治療冠心病的機理主要與改善[[血液]]流變性異常有關(guān)。

3．化痰除濁法廖氏以化痰散結(jié)法（基本方：瓜蔞、茯苓、白術(shù)、[[法夏]]、陳皮、厚樸）治療本病60例，結(jié)果心絞痛療效、心電圖療效總有效率分別為95％、70％，優(yōu)于對照組（口服[[消心痛]]，總有效率分別為80％、47％），P值均&lt;0．05［廣西醫(yī)學1997；（5）：891L對本型及痰瘀型的[[病理生理學]]基礎(chǔ)，許多學者認為與[[脂質(zhì)]][[代謝]]紊亂關(guān)系尤為密切。如程氏研究發(fā)現(xiàn)本病痰濁型[[血清]]總[[膽固醇]]、游離膽固醇、[[高密度脂蛋白]]、膽固醇其亞組分均高于非痰濁型對照組。從而提出以上4項作為診斷本病痰濁型的客觀指標［新[[中醫(yī)]]1994；（3）：?）。

4，[[疏肝解郁]]法孫氏以自擬養(yǎng)心疏肝湯（柴胡、香附、川芎、[[梔子]]、黨參、五味子、麥冬、赤芍、[[蒲黃]]、棗仁、山楂）治療本病160例，結(jié)果心絞痛療效、心電圖療效總有效率分別為93．8％、90．6％，優(yōu)于對照組（用[[復(fù)方丹參片]]，總有效率分別為61．0％、78．0％），P&lt;0．05［中級醫(yī)刊1994；（2）：55］。崔氏報道肝失疏泄，表現(xiàn)為高級[[神經(jīng)]]活動調(diào)節(jié)[[功能障礙]]［中醫(yī)藥研究1997；（6）：《4）。

5．益氣養(yǎng)陰法本法是以健脾益氣、生血[[養(yǎng)陰]]藥物組成單方或復(fù)方，用于治療氣陰兩虛為主的胸痹心痛。[[安徽中醫(yī)學院]]用人參針治療冠心病57例，結(jié)果表明人參能顯著改善冠心病[[心氣虛證]]患者心絞痛、[[心電圖異常]]，改善心氣虛癥狀及血液流變性，而對冠心病[[心陰虛證]]患者療效較差，甚至加重[[心陰虛]]癥狀，表明人參治療冠心病亦需辨證［安徽中醫(yī)學院學報1993；（4）：12l本[[病氣]]陰兩虛型病理機制，有報道指出與[[腎素]]-[[血管緊張素]]系統(tǒng)亢進有關(guān)。

鄧氏觀察本型患者服用舒心飲后能顯著降低[[血管緊張素Ⅱ]]（P&lt;0．01）也證實了這一點。［上海中醫(yī)藥雜志1997；（9）：42L

6．[[宣痹通陽]]法劉氏以自擬通陽活血益氣湯（[[全瓜蔞]]、薤白、桂枝、丹參、赤芍、川芎、[[三七粉]]、檀香、[[砂仁]]、太子參、寸冬、五味子、炒柏仁、[[甘松]]）治療本病48例，結(jié)果顯效16例，有效”例，無效5例，總有效率89．5％［中醫(yī)研究1998；（2）：24）。

.方藥實驗研究

1．一般藥理特點近年來研究防治冠心病的方藥達百余種，常用防治冠心病方藥具有以下藥理特點：

（1）擴張[[冠狀動脈]]；（2）降低[[心肌]]耗氧量。雖不能擴冠，但能減慢心率；（3）既能增加冠脈血流量，又能降低心率，減少心肌耗氧量；（4）改善血液流變性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用。

2．方藥的實驗研究

（1）對心臟的直接作用：熱證心痛氣霧劑、丹參、[[復(fù)方丹參注射液]]、[[復(fù)方當歸注射液]]、冠心Ⅱ號、川芎、赤芍、紅花、當歸、三七、山楂、[[桑寄生]]、[[淫羊藿]]、[[補骨脂]]、枳實、木香、瓜蔞、[[菖蒲]]、[[茵陳]]、黃芪、黃精等能增加狗冠脈血流量，降低心肌耗氧量，并對[[垂體后葉素]]引起的[[急性心肌缺血]][[缺氧]]有保護作用。冠心蘇合丸、蘇冰滴丸、[[寬胸氣霧劑]]能解除冠脈[[痙攣]]，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，減少心肌耗氧量，提高耐缺氧能力。安徽中醫(yī)學院用人參針觀察對[[缺血]]性心肌有保護作用，并能顯著增加心肌組織的血流量［中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1992；（7）：427］。

（2）對心臟的間接保護作用：①改善[[血小板]]功能；②改善血液流變性；③溶解[[血栓]]作用［胸痹心痛證治與研究1991：56］。

（3）對心臟的其他作用：川芎、赤芍、丹參、紅花、[[生脈散]]、益氣活血注射液、人參、麥冬等能增加心臟的耐缺氧能力。[[心寶]]、烏頭、附子、蟾酥、人參、黃芪、生脈散、五味子、氣血注射液等能增強心臟收縮功能，尤其能改善左心室的收縮功能，增加心排[[血量]]。此外，許多治療冠心病的方藥有一定糾正[[心律紊亂]]、改善[[微循環(huán)]]、降低或調(diào)整血壓等多種作用［胸痹心痛證治與研究1991：63］。
==參看==
*[[胸痹心痛]]
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