harrington手術(shù)

⑴俯臥架

⑵俯臥體位與切口

圖1　體位安放

⑴切平下關(guān)節(jié)突

⑵安放上位鉤

⑶置入上位鉤

圖2　安放上位撐開鉤

⑴部分切除椎板范圍

⑵切除椎板

⑶安放下位鉤

⑷置入下位鉤

圖3　安放下位撐開鉤

圖4　裝置側(cè)凸撐開器

圖5　壓縮棒

⑴上下反向各上3個鉤

⑵安放上位橫突鉤

⑶壓縮鉤勾住橫突

⑷安放下位椎板鉤

⑸置入椎板鉤

圖6　安放壓縮鉤

圖7　特制壓縮鉤安裝器

⑴安放壓縮棒

⑵加壓矯形

圖8　安放壓縮棒

圖9　開口壓縮鉤與棒

圖10　逐步矯正側(cè)凸畸形，同時鑿毛椎板，以備植骨

⑴moe法

⑵腰椎moe法

⑶hall法

⑷moe去皮質(zhì)法

⑸harrington法

圖11　椎板融合法

⑴將撐開棒棘齒端插入上鉤孔

⑵將撐開棒尾端錘入下鉤孔

⑶用擴(kuò)張器推進(jìn)上鉤，矯正畸形

⑷畸形矯正結(jié)束后，上墊圈固定

圖12　安放撐開棒

[適應(yīng)證]

1.骨骼發(fā)育期間，脊柱側(cè)凸cobb角大于40°，并繼續(xù)發(fā)展者須手術(shù)矯正；年齡小于12歲者僅作器械矯正手術(shù)，不作融合，隔6～12個月手術(shù)調(diào)正一次，直正可以融合時為止。

2.脊柱發(fā)育停止后，側(cè)凸繼續(xù)發(fā)展，或疼痛嚴(yán)重，或心、肺功能受影響者應(yīng)手術(shù)矯正。

3.胸廓嚴(yán)重畸形，影響生活與外形，病人要求手術(shù)矯形者。

[內(nèi)固定的選擇]

1.胸段脊柱側(cè)凸首選harrington手術(shù)。旋轉(zhuǎn)度大者，可選c-d手術(shù)，合并后凸或前凸畸形者，適用Luque手術(shù)，側(cè)凸畸形嚴(yán)重者應(yīng)同時用harrington和luque手術(shù)。

2.胸腰段及腰段脊柱側(cè)凸畸形用harrington手術(shù)或luque手術(shù)；合并重度旋轉(zhuǎn)畸形者可選用dwyer zielke手術(shù)或c-d手術(shù)。

3.年齡大、側(cè)凸程度重、椎體楔形改變重和僵硬度大者（＞80%）應(yīng)先作前路椎體松解術(shù)和顱盆環(huán)牽引術(shù)，然后選用上述手術(shù)。

4.神經(jīng)肌肉源性的側(cè)凸癥，選擇長luque棒鋼絲固定最佳。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.常規(guī)攝立位和牽引位的正、側(cè)位x線片，測定cobb角，旋轉(zhuǎn)度和僵硬度，作為手術(shù)方式的選擇依據(jù)。根據(jù)側(cè)凸范圍設(shè)計內(nèi)固定和融合的范圍。有嚴(yán)重脊柱旋轉(zhuǎn)畸形者，應(yīng)攝去旋轉(zhuǎn)位x線片，以便清晰顯示椎體的真實影象。

2.常規(guī)測定肺活量、心電圖檢查，了解心、肺功能。對肺活量有明顯降低者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行訓(xùn)練，并作血氧測定，直至符合手術(shù)安全要求的程度。

3.作全面細(xì)致的體格檢查，包括皮膚色素沉著、神經(jīng)系統(tǒng)體征、肝、腎功能等。對先天性脊柱側(cè)凸病人應(yīng)作脊髓造影檢查，除外脊髓畸形。

4.對較嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸，術(shù)前應(yīng)盡量松解軟組織攣縮，可提前2～3周用枕頦帶配合骨盆帶（或滑動床）牽引，或用顱盆環(huán)支撐架牽引，以提高手術(shù)矯正效果。

5.提前1～2周訓(xùn)練病人在術(shù)中麻醉喚醒中主動活動手指和足趾。

6.皮膚準(zhǔn)備3日，范圍要充分。術(shù)前3日應(yīng)用抗生素。備血1000～2000ml。手術(shù)當(dāng)日留置導(dǎo)尿。并聯(lián)系術(shù)中攝x線片。

7.術(shù)前常規(guī)攝全身背面、側(cè)面和彎腰相，測身高、胸廓后隆高度等，紀(jì)錄備作術(shù)后對比。

8.術(shù)前選擇相應(yīng)的內(nèi)固定物，包括harrington棒，luque棒及鋼絲或其他。

[麻醉]

1.由于手術(shù)時間長、手術(shù)范圍廣，應(yīng)采用全麻氣管內(nèi)吸入、靜脈復(fù)合麻醉。

2.為避免術(shù)中過度矯正引起的脊髓牽拉損傷而發(fā)生截癱，在牽引告一段落時，應(yīng)減少麻醉深度，恢復(fù)到無痛半清醒朦朧狀態(tài)，以喚醒病人讓其主動活動足趾，作為術(shù)中脊髓監(jiān)護(hù)，稱為喚醒麻醉。也可在術(shù)中牽引過程中應(yīng)用更為可靠的脊髓誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)。

3.手術(shù)切口長，時間長，出血較多，為減少出血，對腎功好的年輕病人，在術(shù)中出血多的階段可用控制性低血壓麻醉。

[手術(shù)步驟]

1.體位　俯臥位，要求脊柱呈水平位，呼吸不受限制，手足活動無障礙以便于術(shù)中喚醒觀察。應(yīng)用俯臥架[圖1 ⑴]，體位比較合適[圖1 ⑵]，但需注意勿壓腹部和股動脈，雙上肢外展不得超過90°。

2.切口　后背正中切口，其長度應(yīng)超越原發(fā)彎上、下極椎各兩個棘突。植骨一般取自凸側(cè)胸廓畸形區(qū)的肋骨或取自髂骨后方，需要時即在該區(qū)作相應(yīng)的切口[圖1 ⑵]。

3.顯露　切口前先用1∶500000副腎素鹽水溶液注入皮下至椎板外的各層軟組織，使之均勻浸潤，可以減少出血，節(jié)省手術(shù)時間，但血管較大的出血仍應(yīng)及時電凝止血。切開皮下組織直至棘上韌帶，廣泛骨膜下剝離椎板，胸椎到兩側(cè)橫突尖，腰椎達(dá)兩側(cè)關(guān)節(jié)突，用自動牽開器牽開，徹底清除椎板上殘留的軟組織。

4.定位　術(shù)中先在擬定的t₁₂棘突上，用巾鉗或粗針鉗夾或刺入棘突作為標(biāo)記，攝以此為中心的側(cè)位x線片，判定該棘突的真實序數(shù)。由此向上下計數(shù)即可明確原發(fā)彎的上下極椎。在電視x線機(jī)透視下判定更為簡易。

5.安放上位撐開鉤　上位撐開鉤應(yīng)安放在上極椎上一椎板的下關(guān)節(jié)突的凹側(cè)。先用小骨刀橫行切除下關(guān)節(jié)突尖端約0.5cm，注意勿切越關(guān)節(jié)突內(nèi)緣而進(jìn)入椎管，再用骨膜剝離器插入后關(guān)節(jié)使之松動、分離，以持鉤鉗夾住上位鉤置入關(guān)節(jié)間隙，然后用送鉤器插進(jìn)上位鉤孔以鎚擊入直至牢靠固定于關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)內(nèi)[圖2]。

6.安放下位撐開鉤　下位撐開鉤安放在下極椎下一椎板的上緣的凹側(cè)。先切除該間隙凹側(cè)的黃韌帶，咬除兩端及外側(cè)部分椎板，使間隙擴(kuò)大至0.5cm，與安放上位鉤同法安放下位撐開鉤，使之跨在下一椎板上。注意避免插入椎板[圖3]。

7.裝置側(cè)凸撐開器　試驗上、下位撐開鉤固定牢靠后即可用夾鉤器夾住撐開鉤，如局部有棘突阻礙可以咬除部分，再用脊柱撐開器固定在夾鉤器上，順時鐘擰動轉(zhuǎn)進(jìn)器即可延長鉤間距離而矯正側(cè)凸畸形[圖4]。

8.安放壓縮棒、鉤　一般用全螺紋壓縮棒帶上、下各3個刃相向的壓縮鉤[圖5]。安放前先選定掛鉤的脊椎，上鉤多放在上極椎以下3個脊椎的橫突上，t₁₀以上橫突長而上翹，可掛刃向下的上鉤。3個刃向上的下鉤安放在下極椎以上3個椎板的下緣上。上鉤自橫突上沿插入肋骨橫突關(guān)節(jié)中，下鉤插入椎板下的硬膜外腔，椎板下緣須鑿一平面以便掛鉤[圖6⑴～⑸]。安放壓縮棒前先將掛鉤處準(zhǔn)備好，然后將帶鉤的壓縮棒按側(cè)凸形狀彎成相似弧度，調(diào)整各鉤的相對部位和螺帽的部位，放到掛鉤處，用壓縮鉤安裝器[圖7]將鉤刃沿橫突上緣擊入橫突肋骨關(guān)節(jié)，擰螺帽暫時固定，由上而下安放[圖8]。最后將下鉤插入預(yù)定位置，擰螺帽暫時固定下鉤。改良型壓縮鉤為上方開口，可以先上壓縮鉤，然后置入壓縮棒，將固定栓插入鉤孔，再以螺帽固定[圖9]。但根據(jù)作者經(jīng)驗，如用壓縮鉤安裝器，傳統(tǒng)壓縮棒、鉤的安放并不困難，而且價錢便宜。

9.矯正側(cè)凸畸形　在漸漸延長側(cè)凸撐開器的同時，收緊壓縮鉤，邊輔以手法矯正側(cè)凸，如發(fā)現(xiàn)凹側(cè)軟組織尤其是橫突間韌帶攣縮緊張，和棘突間韌帶影響矯正時，可予以切斷；如肌肉緊張可給肌肉松弛劑。上述撐開須間斷、緩慢完成，如過急會損傷脊髓。在牽引期間可鑿毛椎板準(zhǔn)備植骨[圖10]，矯正過程中最好有體感誘發(fā)電位（sep）監(jiān)護(hù)，如無則應(yīng)在適當(dāng)時間喚醒患者，呼吸病人動手動足來判斷撐開的極限。如有活動障礙，應(yīng)放松撐開觀察，直至足和足趾活動正常，但應(yīng)盡量避免發(fā)生。

10.椎板融合　椎板融合范圍須包括上、下極椎以外的1個椎板。融合步驟見踝關(guān)節(jié)顯露途徑，但側(cè)凸融合的重點應(yīng)將椎間關(guān)節(jié)的軟骨面切除并植骨融合，有多種方法可供選擇應(yīng)用[圖11]。然后將融合范圍內(nèi)的椎板鑿毛。為節(jié)省時間，可分二組同時作椎板準(zhǔn)備和切取髂骨，將髂骨剪成細(xì)條狀鋪于椎板上。

11.安放撐開棒　選擇長短合適的撐開棒，留在上位鉤以內(nèi)的棘齒應(yīng)盡量減少，以免日后容易折斷。將棒根據(jù)后凸情況彎成合適弧度，先穿過上位鉤孔，然后穿入下位鉤孔[圖12]；用擴(kuò)張鉗以棘齒為支點，慢慢擴(kuò)開上位鉤矯正側(cè)凸至極限后，再放棘齒墊圈夾緊，防止退縮[圖12]。同時再調(diào)緊壓縮棒鉤，最后取除側(cè)凸撐開器和夾鉤器。如在喚醒后又牽引撐開，須再喚醒一次，觀察足的活動。

12.引流、縫合　用1∶2000新潔爾滅溶液浸泡傷口及內(nèi)固定物5分鐘，然后用生理鹽水徹底沖洗，置入引流管自切口旁戳小口引出作負(fù)壓引流，逐層縫合。

[術(shù)中注意事項]

1.harrington手術(shù)切口長，顯露廣，時間長，失血較多，故輸液、輸血渠道必須保持通暢，并及時補(bǔ)充失血量；另一方面也須注意止血，避免出血。

2.harrington棒固定和植骨融合的范圍對矯正畸形極為重要，必須包括原發(fā)彎外上、下各一個椎板。因此定位必須確定，不能失誤。電視x線機(jī)透視定位，或術(shù)中在胸₁₂棘突上插針，攝x線片定位法比較可靠。

3.harrington手術(shù)最常見的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥如下，應(yīng)注意預(yù)防：

⑴斷棒：斷棒多發(fā)生在棘齒與棒體的交界處。上位撐開鉤以里的棘齒留得越長，越易發(fā)生折斷，因此，必須注意選用合適長度的棒。另外，對年齡大，僵硬度大，畸形嚴(yán)重者可用雙撐開棒或加luque棒內(nèi)固定比較安全。

⑵脫鉤：脫鉤我發(fā)生在上位撐開鉤。此鉤的裝置應(yīng)注意：撐開鉤放置在關(guān)節(jié)突間，下關(guān)節(jié)突呈圓邊，應(yīng)鑿除0.5cm并與矯正后脊柱縱軸呈垂直的平面，其寬度應(yīng)相當(dāng)于鉤的寬度；也可用鋼絲將鉤固定于鄰近棘突上有一定作用；如用椎板下鋼絲多節(jié)段固定harrington棒則更為牢靠。

⑶關(guān)節(jié)突骨折：也多發(fā)于上位撐開鉤處的關(guān)節(jié)突。原因是撐開力量過大，超過骨質(zhì)負(fù)荷；撐開鉤未進(jìn)入關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)，而進(jìn)入關(guān)節(jié)突骨質(zhì)內(nèi)，破壞了骨的堅度；骨質(zhì)疏松，尤其兒童的骨質(zhì)較薄，容易折斷。以上原因應(yīng)注意預(yù)防。

4.harrington手術(shù)最危險的并發(fā)癥是過度牽引以致脊髓牽拉損傷而發(fā)生截癱。矯正程度與年齡、側(cè)凸僵硬度和嚴(yán)重程度以及病程長短有密切關(guān)系。一般情況下，術(shù)前懸吊牽引下攝x線片測得側(cè)凸的矯正度數(shù)加15°是術(shù)中矯正的安全度數(shù)。超過此范圍時必須有sep或喚醒活動手、足法來監(jiān)護(hù)和控制，如發(fā)生改變或功能障礙應(yīng)即放松到原來的牽引度數(shù)。術(shù)前應(yīng)用顱盆環(huán)牽引，可在病人清醒狀態(tài)下緩慢牽引至極限，矯正率可提高而安全度增大。

5.harrington手術(shù)失敗的另一原因是并發(fā)感染。對術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、全身準(zhǔn)備，術(shù)中的無菌技術(shù)，器械的滅菌，手術(shù)室的要求必須嚴(yán)格。

6.harrington棒矯正畸形只是暫時的，真正能起到維持矯正的是可靠的脊柱椎板的融合。除椎板上有足夠量的植骨外，兩側(cè)關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)的融合必須重視和實現(xiàn)。這也是減少斷棒、脫鉤并發(fā)癥的必要條件。

[術(shù)后處理]

1.術(shù)后移動病人應(yīng)平抬、平放，或用上下一致的滾動法，避免屈曲、過伸、扭轉(zhuǎn)而影響內(nèi)固定作用。

2.術(shù)后必須嚴(yán)密觀察下肢功能。有少數(shù)病人在術(shù)中喚醒時手足活動自如，但術(shù)后仍會發(fā)生障礙，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)即重新手術(shù)減少撐開程度，解除脊髓的牽張。

3.術(shù)后2～3日拔除負(fù)壓引流，2周后拆線，臥床3個月，然后在石膏背心或胸背支架的保護(hù)下鍛煉行走。最好用支架保護(hù)2年，5年后取出harrington棒。