腰椎滑脫復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)

腰椎滑脫和腰椎崩解是臨床常見病，占腰痛病人總數(shù)的5%。絕大多數(shù)發(fā)生在l₄、l₅?？刹l(fā)椎間盤突出，椎管狹窄，以至不全截癱。自從1911年hibb創(chuàng)用后路椎板植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫后，1952年bosworth改進(jìn)用“h”形植骨融合，1953年watkins創(chuàng)用后外側(cè)途徑橫突間融合，植骨愈合率達(dá)96%，但假關(guān)節(jié)發(fā)生率高達(dá)15%～40%。1938年speed，1971年freebody創(chuàng)面前路椎體間融合術(shù)，直接融合滑脫椎體，但不愈合率仍不能降低，療效不能滿意。1970年buck采用峽部不連處切斷、植骨、螺釘內(nèi)固定，但適就證太少。以上是長期來的傳統(tǒng)治則：解除神經(jīng)根或馬尾壓迫，防止繼續(xù)滑脫，對畸形矯正則束手無策。也正是由于滑脫未被復(fù)位，腰骶角過大，仍將形成巨大的滑脫椎體的滑移剪力，使植骨不足以對抗，才逐漸發(fā)生疲勞骨折、假關(guān)節(jié)形成而繼續(xù)滑脫。說明腰骶角的矯正和滑脫椎體的復(fù)位在治療上有不可忽視的重要意義。

隨著脊柱外科的進(jìn)展和新器械、內(nèi)固定品種的創(chuàng)用和增多，滑脫椎體的復(fù)位已能成為現(xiàn)實。已有利用harrington裝置，roy-camille鋼板，steffee鋼板等復(fù)位滑脫椎體成功的報道，但存在內(nèi)固定不牢靠或復(fù)位力不足的缺點。作者應(yīng)用骶孔滑脫鋼板（schnollner 1973）及改良鋼板治療l₅和l₄滑脫，同時施行后路椎體間融合，取得了滿意結(jié)果。對ⅵ度滑脫未經(jīng)腹途徑行椎體前方松解，然后經(jīng)后路復(fù)位內(nèi)固定，也可達(dá)到理想復(fù)位。骶孔滑脫鋼板治療腰椎滑脫的主要優(yōu)點為：①復(fù)位力大，作用好，②減壓徹底，③植骨愈合率高，④不發(fā)生假關(guān)節(jié)，可以達(dá)到治療腰椎滑脫的現(xiàn)代基本原則——減壓、復(fù)位、穩(wěn)定的要求。本文重點介紹骶孔滑脫鋼板復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

⑴l5骶孔滑脫鋼板和雙螺紋弓根螺釘

⑵l4骶孔滑脫鋼板和外加支點螺桿

圖1　骶孔滑脫鋼板

⑴切除滑脫脊椎的椎板

⑵插針定位

⑶擰入椎弓根螺釘

⑷復(fù)位滑脫椎體

⑸髂骨取骨，環(huán)鉆法椎體間植骨融合

圖2　腰椎滑脫骶孔滑脫鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

[骶孔滑脫鋼板的組成]

骶孔滑脫鋼板由特制帶柄長孔鋼板和雙異螺紋椎弓根螺釘兩部分組成。二者結(jié)合應(yīng)用才有復(fù)位功能?；撲摪宸譃轶w部、柄部和交界三角突起，體柄間呈130°（±）夾角，臨床應(yīng)用左、右各一塊，體部各向左、右外翻15°適應(yīng)弓根螺釘進(jìn)入椎體的方向。體部有縱行長孔，容穿過弓根螺釘。柄部窄而扁，呈s形，以便插入骶孔。三角突起墊于骶后孔上緣，為復(fù)位時的支點[圖1 ⑴]。l₅鋼板較短，用于l₄滑脫的鋼板體部較長，于其基部有外加支點螺桿[圖1 ⑵]支于l₅椎板上。

滑脫弓根螺釘為雙異螺紋。前部為粗螺紋，擰入椎體固定用；后部為細(xì)螺紋，借復(fù)位螺母旋進(jìn)而復(fù)位滑脫椎體用，外加固定螺母固定。

[骶孔滑脫鋼板復(fù)位滑脫機(jī)理]

骶孔滑脫鋼板是利用其杠桿作用和起重機(jī)或塔吊原理來完成滑脫椎體的復(fù)位的?；撲摪蹇杀灰暈橐环N有三個固定點而不轉(zhuǎn)動的桿，以鋼板體柄交界三角突起為支點支于骶后孔上緣，以柄的遠(yuǎn)端為力點抵于骶前孔下緣的皮質(zhì)骨上，以鋼板體位長孔的一點為重點，通過穿越此孔的椎弓根螺釘粗紋部分固定滑脫椎體，借復(fù)位螺母在螺釘細(xì)紋部分上旋進(jìn)，縮短螺母與椎體間距，逐步將滑脫椎體如起重重物樣向后方拉回而復(fù)位[圖1 ⑴]。因此，滑脫鋼板完全是依靠機(jī)械力達(dá)到復(fù)位的目的。l₄滑脫鋼板體部須延長，但重臂將長于力臂，復(fù)位時會大大加重力點處的承重，作者設(shè)計改良型加長滑脫鋼板，并在體根部外加支點，使支點前移，延長力臂，減短重臂，復(fù)位時，可以成倍減輕骶前孔骨質(zhì)的負(fù)擔(dān)而不致被破壞，以保證完好的杠桿作用和強(qiáng)力的復(fù)位作用[圖1 ⑵]。

[適應(yīng)證、禁忌證]

1.不同病因、不同程度的l₄和l₅滑脫癥均為手術(shù)適應(yīng)證。

2.腰椎滑脫合并椎間盤突出、椎管狹窄。

3.l₄、l₅椎體或附件由于各種病因手術(shù)切除后影響椎體穩(wěn)定性者。

4.重度骨質(zhì)疏松不宜用骶孔滑脫鋼板，中度者應(yīng)于改善后手術(shù)。

5.s_1～2重度隱性脊柱裂延及骶后孔者不宜采用本手術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.攝正、側(cè)、斜位x線片，仔細(xì)觀察隱性脊柱裂范圍，椎體前緣骨贅、骨橋情況，椎體變形及移位程度，作為選擇術(shù)式和在術(shù)中需要采取措施的依據(jù)。注意移行椎有助于術(shù)中定位。

2.聯(lián)系術(shù)中攝片監(jiān)視。

3.ⅳ度滑脫者需要先行前路松解椎體時，準(zhǔn)備腹部和腰部皮膚。

4.術(shù)前練習(xí)臥床排尿，手術(shù)當(dāng)日留置導(dǎo)尿。

[麻醉]

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。

[手術(shù)步驟]

1.體位　俯臥位，屈髖、屈膝45°。如需作前路松解者，先仰臥位，后改俯臥位。顯露腹主動脈分叉，找到骶中動、靜脈，結(jié)扎切斷。切開骶前筋膜，可觸及滑脫椎體，切除滑脫椎體下的椎間盤和前縱韌帶。如該椎體前下緣增生多，影響復(fù)位者，其增生骨應(yīng)予以切除。下一椎體前上緣增生也同樣處理。貼緊下一椎體上面伸入骨膜剝離器，試抬起滑脫椎體，如能活動，說明已達(dá)松解目的。即可關(guān)腹，翻身，行后路行走。

3.后路切口、顯露　腰骶部后正中切口，顯露l₄～s₂椎板，直至兩側(cè)關(guān)節(jié)突外方。如為l₄滑脫，則顯露l₃～s₂（詳見脊柱后側(cè)顯露途徑）。

4.切除滑脫椎椎板　對照x線片定位，提拉滑脫椎的棘突有浮動者即為其椎板。該椎板多呈坡位或甚至直立位，須注意辨認(rèn)。切除峽部不連以下的滑椎椎板，需要時包括下關(guān)節(jié)突。因為椎體前滑，硬膜囊及神經(jīng)根也隨之移位并受壓迫，切除椎板時應(yīng)注意避免損傷。在峽部不連處常有多量纖維、軟骨增生，還有肥厚的黃韌帶壓迫神經(jīng)根，需徹底清除減壓。此時可見硬膜囊呈形，輕輕拉開探查其前方，可見滑脫椎體前移，與下一椎體呈臺階樣，神經(jīng)根比較緊張[圖2 ⑴]。

5.插針定位　首先在滑脫椎體后下緣兩側(cè)找到神經(jīng)根，各向外側(cè)牽開。于其內(nèi)側(cè)沿滑脫椎體下面各插入一支克氏針，以觀察滑脫椎體的傾斜度并作為弓根插針的引導(dǎo)。再于滑椎橫突聯(lián)線上、乳頭狀突外緣、副突上沿定點，鉆一小孔，經(jīng)孔插弓根克氏針，與間盤引導(dǎo)針平行，向前內(nèi)斜15°，直達(dá)椎體。攝腰椎側(cè)位片觀察兩支鋼針的位置和關(guān)系。如達(dá)到與椎體上緣基本平行，即可沿此方向擰進(jìn)螺釘。如不符合要求，則須測出以間盤導(dǎo)針為準(zhǔn)需要矯正符合要求的角度，重新定出擰進(jìn)螺釘方向。同時，測量弓根克氏針進(jìn)入的深度，以指導(dǎo)螺釘進(jìn)入的椎體的深度[圖2 ⑵]。

6.擰入椎弓根螺釘　拔除椎弓根鋼針，根據(jù)x線片顯示的弓根鋼針的滿意方向，或根據(jù)測定的以間盤鋼針需要調(diào)整的角度，用四角套筒扳手將椎弓根螺釘擰入椎弓根和椎體，一般為3.5～4.0cm的深度。擰入螺釘步驟要求一次完成，如草率擰入，造成方向錯誤，需要二次改向擰入，勢必減弱骨質(zhì)對螺釘?shù)陌殉至Χ鹚擅摗Ｂ葆斶M(jìn)入椎體的深度，要求為椎體前后徑的80%以上[圖2 ⑶]。

7.鋼板柄插入骶孔　先顯露s₁后孔，電凝止血。檢查其上緣骨質(zhì)有無缺損。如有缺損，則鋼板三角形交界突起將無支點可依，應(yīng)即換用s₂孔。先用骶孔剝離器緊貼骶孔的后下緣細(xì)心伸入分離骶神經(jīng)根和血管，直達(dá)骶前孔。將滑脫鋼板柄部沿剝離途徑緩慢插入，穿出骶前孔，至三角突起抵于骶后孔上緣。一側(cè)插入后，插另一側(cè)。骶后孔形狀多異，大小不同，需要時，可將下緣和側(cè)緣作適當(dāng)修整、擴(kuò)大，以能容納柄部為限，但不可破壞其上緣，以免減弱支點承重力。待柄部插入妥善后，應(yīng)攝片檢查證實柄端是否勾住骶前孔下緣；同時觀察檢查椎弓根螺釘?shù)姆较颉⑸疃扰c位置，并予以調(diào)整達(dá)到要求。注意鋼板分左、右，不能錯放。

8.復(fù)位滑脫椎體　攝x線片顯示一切妥善后，即可試將鋼板長孔套在椎弓根螺釘上，檢查鋼板體柄夾角，必須使鋼板體部和椎板之間距至少要2倍于椎體滑脫距離，可用折彎器調(diào)整。然后擰上復(fù)位螺母，用套筒扳手在兩側(cè)交替逐漸施進(jìn)螺母。對滑脫嚴(yán)重者可用脊柱撐開器撐開椎間，用撬骨復(fù)位器插入滑椎下間盤撬撥幫助復(fù)位。有時，可因峽部近端及橫突前移至下脊椎上關(guān)節(jié)突的前面，影響復(fù)位，可以將上關(guān)節(jié)突部分切除。待滑脫椎體漸被復(fù)位，直至椎體臺階狀完全消失為止[圖2 ⑷]。此時，可見硬脊膜囊、神經(jīng)根變直、變松。攝x線片證實復(fù)位滿意后，套上固定螺母以強(qiáng)化固定，防止松脫。

9.椎體間植骨融合　向左、右輕輕拉開硬脊膜囊，顯露滑椎下間盤，用特制環(huán)鋸切除左、右兩側(cè)的部分間盤及其上、下椎體直至松質(zhì)骨[圖2 ⑸]。如骨質(zhì)切除不足，應(yīng)用圓鑿擴(kuò)大。環(huán)鋸深入椎體約2.5～3cm，不可過深，以免損傷椎體前方的腹主動脈和下腔靜脈。繼之，在髂骨后部用大一號環(huán)鋸取2.5～3cm長圓柱形骨塊，植入椎體間環(huán)鋸孔內(nèi)，行椎體間融合，捶擊植骨塊至與椎體后面相平，不使骨塊突入椎管。

10.縫合　徹底止血，沖洗傷口，取脂肪片覆蓋硬膜外腔和包繞神經(jīng)根，固定其邊緣于周圍軟組織。置膠管負(fù)壓引流，于切口旁小切口引出。逐層縫合。

[術(shù)中注意事項]

1.椎弓峽部不連處多有纖維軟骨增生及肥厚的黃韌帶壓迫神經(jīng)根，必須徹底切除，否則椎體復(fù)位后會造成更重的壓迫。

2.椎弓根螺釘?shù)陌卜攀鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵，螺釘必須位于弓根內(nèi)，向內(nèi)下穿破弓根會損傷神經(jīng)根；擰螺釘時需保護(hù)神經(jīng)根，以防萬一；螺釘方向應(yīng)向前、內(nèi)斜15°角；螺釘深度需達(dá)到椎體前后徑的80%以上；安放螺釘要求一次成功，多次必定造成骨質(zhì)缺損，螺紋不能有效抓住骨質(zhì)，復(fù)位后容易松脫、失敗。必要時可用骨水泥注入鉆孔固定。

3.安放鋼板柄于骶孔內(nèi)時，一定要緊貼骶孔的后下緣，以免損傷神經(jīng)根。鋼板柄要夠長，要求能穿出骶前孔勾住其下緣皮質(zhì)骨，才能起到復(fù)位的杠桿作用，保證滑椎復(fù)位的完成。如鋼板柄過短，柄端停留在骶孔內(nèi)，因該處骨質(zhì)較薄弱，柄端容易突入骨內(nèi)而變位，破壞杠桿作用，滑脫椎體將不能完全復(fù)位。

4.鋼板體柄夾角必須根據(jù)滑脫程度來調(diào)整，使鋼板體位到椎板間距一定要2倍大于滑脫距離，才能使滑椎全部復(fù)位。如間距不足，滑椎尚未復(fù)位而鋼板已經(jīng)緊貼椎板的情況必將發(fā)生，復(fù)位將不會完全。如企圖繼續(xù)旋進(jìn)復(fù)位螺母來獲得復(fù)位，椎弓根螺釘將隨之在原位旋轉(zhuǎn)而損毀螺紋間起把持作用的骨質(zhì)，螺釘會失去固定作用而最終將發(fā)生松脫。故在擰復(fù)位螺母前必先調(diào)整好體柄夾角，對l₄長鋼板則應(yīng)調(diào)正支點螺桿高度。

5.椎體間植骨必須與鄰位椎體的松質(zhì)骨相接觸，才能產(chǎn)生堅固的椎體間骨性融合?；搩H能起復(fù)位和內(nèi)固定的暫時作用，最終維持復(fù)位的重要作用的是靠椎間融合。所以必須慎重施行。

[術(shù)后處理]

術(shù)后48～72小時拔除引流管，12天拆線，臥床8～12周（或帶石膏背心起床），攝x線片復(fù)查，植骨愈合，即可起床或拆除石膏背心活動。鋼板1～2年以后取出。