房水引流裝置植入術(shù)

房水引流裝置植入術(shù)是一種眼外濾過術(shù)。它通過房水引流裝置將房水從前房內(nèi)引流到眼外。房水引流裝置主要有三種類型：①經(jīng)角鞏膜緣將房水從前房引流到前部結(jié)膜下。由于結(jié)膜下增生的纖維組織包繞房水引流裝置的外口，手術(shù)容易失敗。②將房水通過睫狀體剝離的裂隙從前房引流到脈絡(luò)膜上腔。由于手術(shù)操作困難，容易發(fā)生前房出血，已很少應(yīng)用。③經(jīng)角膜緣將房水從前房引流到固定于眼球赤道部的房水收集裝置。經(jīng)過近三十年的臨床應(yīng)用和改進，療效不斷提高，并發(fā)癥逐漸減少，已得到廣泛應(yīng)用。本文介紹這種類型的房水引流裝置植入術(shù)。

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[適應(yīng)證]

主要適用于難治性青光眼，例如新生血管性青光眼和鞏膜環(huán)扎術(shù)后繼發(fā)性青光眼的首次手術(shù)，手術(shù)治療失敗過的先天性青光眼、青少年型青光眼、外傷性青光眼、無晶體和人工晶體青光眼、角膜移植術(shù)后青光眼、繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼和其他類型的青光眼。

[術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉]

與小梁切除術(shù)中介紹的相同。

常用的房水引流裝置有以下幾種：

1.molteno房水引流裝置　由一外徑為0.63mm、內(nèi)徑為0.33mm的硅膠管和直徑為13mm的聚丙烯盤組成。硅膠管內(nèi)無閥門。盤呈一曲面，適合于鞏膜外表面的形狀。盤的邊緣有一硬邊，厚度為0.7mm。有單盤和雙盤的兩種，根據(jù)需要控制的眼壓水平而選用（圖1）。

2.ahmed青光眼房水引流閥　由一silastic管聯(lián)結(jié)于橢圓形聚丙烯板所組成。聚丙烯板的前表面積為184mm²（13mm×16mm）。閥門由兩片對壓力敏感的對向放置的silastic膜組成。當(dāng)眼壓為8～12mmhg時，閥門開放，允許房水外流（圖2）。

3.baerveldt房水引流裝置　由一內(nèi)徑為0.3mm的硅膠管聯(lián)結(jié)于一厚度為1mm的含鋇的高分子材料薄板組成。薄板的表面積有200mm²（20mm×13）、350mm²（32mm×14mm）和500mm²（36mm×17.5mm）的三種（圖3）。

4.krupin房水引流閥盤　由一內(nèi)徑為0.38mm的silastic管聯(lián)結(jié)于厚度為1.75mm、大小為13mm×18mm硅膠薄板組成。管內(nèi)裝有單向的對壓力敏感的裂隙狀閥。當(dāng)眼壓高于11mmhg時閥門開放，眼壓低于9mmhg時閥門關(guān)閉（圖4）。

[手術(shù)步驟]

各種房水引流裝置植入方法大致相同，以下以molteno單盤房水引流裝置為代表來敘述。

1.做球結(jié)膜瓣　手術(shù)部位一般選擇于顳上象限，也可選擇于鼻上象限。置開瞼器后，于顳上象限剪開角鞏膜緣球結(jié)膜和球筋膜，做以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，并于切口的兩端（12點與3點或9點位置）向穹隆部做松解切開（圖5）。向穹隆部做鈍性分離，充分燒灼止血（圖6）。

2.用斜視鉤分離上直肌和外直肌，將4-0絲線穿過肌腱，作為牽引線。將牽引線向下方牽拉，充分暴露手術(shù)部位（圖7）。

3.固定房水悼念裝置　將房水引流裝置的板端置于顳上方赤道部鞏膜表面。其前端距角鞏膜緣為9～10mm。以5-0非吸收縫線于鞏膜板層縫兩針固定線，穿過房水引流裝置的板端前面的小孔，結(jié)扎固定（圖8）。

4.修剪房水引流裝置的硅管，使其前端成一斜面，長度為插入前房后能在前房內(nèi)保留2～3mm長為合適（圖9）。

5.于鼻側(cè)或顳側(cè)角鞏膜緣內(nèi)做角膜穿刺，以便術(shù)中前房內(nèi)注入平衡鹽水（圖10）。

6.用管徑與硅膠管外徑相近的針頭穿刺顳上方角鞏膜緣。從角鞏膜緣后約2mm進針，經(jīng)過鞏膜板層到達角鞏膜緣，然后穿入前房。針頭應(yīng)保持與虹膜平面平行（圖11）。

7.將修剪過的硅膠管經(jīng)角鞏膜緣穿刺針道插入前房，并以9-0或10-0的尼龍線將硅膠管固定于鞏膜淺層（圖12）。

8.將5mm×6mm異體鞏膜片覆蓋于硅膠管上，其前端與角鞏膜緣相齊，以10-0尼龍線于其四角各固定一針（圖13）。

9.以10-0尼龍線間斷縫合球結(jié)膜和球筋膜傷口（圖14）。

[術(shù)中注意事項]

1.由于一些患者已接受過眼外濾過術(shù)或其他手術(shù)，手術(shù)部位球結(jié)膜瘢痕多，分離時容易出血，因此分離球結(jié)膜時應(yīng)仔細?？p合球結(jié)膜傷口時應(yīng)對合良好，否則術(shù)后易造成傷口漏。如果縫合球結(jié)膜時發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜張力太大，可考慮從對側(cè)眼取球結(jié)膜進行移植。

2.縫合房水引流裝置板端時不能使用可吸收縫線，否則日后會發(fā)生房水引流裝置脫出。

3.縫合房水引流裝置板端時縫線應(yīng)穿過鞏膜板層，不能太淺太深?？p得太淺，縫線容易滑脫?？p得太深，可能會穿入睫狀體內(nèi)。

4.穿刺角鞏膜緣時應(yīng)注意方向。穿入前房的針頭應(yīng)平行于虹膜。否則插入前房的硅膠管會接觸到角膜或虹膜，引起并發(fā)癥。

5.插入前房內(nèi)硅管長度以2～3mm為合適。插入過長，不易控制硅管方向，硅管會接觸角膜內(nèi)壁或虹膜。插入過短，硅管從前房容易脫出。

6.使用無閥門的房水引流裝置時，術(shù)后早期容易發(fā)生淺前房或無前房。解決的方法有：①術(shù)中用細羊腸線或8-0可吸收的vicryl線結(jié)扎硅管，減少房水外流。大約兩周后房水收集裝置外的纖維包裹膜形成，濾過泡產(chǎn)生，此時結(jié)扎的可吸收縫線基本上吸收，房水外流不致于發(fā)生淺前房。②施行二期手術(shù)。第一期手術(shù)植入房水收集裝置。2～3周后房水收集裝置外的纖維包裹膜形成，再施行第二期手術(shù)，將硅膠管插入前房。

[術(shù)后處理]

除不需要氬激光松解鞏膜瓣縫線外，其余處理均與小梁切除術(shù)術(shù)后處理相同。